Article : Le remboursement d’une consultation chez le médecin

0
75

Les tarifs de remboursement des consultations médicales sont fixées par une convention médicale. La dernière convention, signée en août 2016, définit pour une durée de cinq ans les relations entre  l’Assurance-maladie et les médecins, généralistes et spécialistes (neurologues, cardiologues, psychiatres, dermatologues…).

Selon que le médecin est généraliste ou spécialiste, conventionné ou non, la base de remboursement varie. À chaque type de consultation correspond une lettre-clé, la convention fixant la valeur de chacune des lettres. Les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, sont répartis en deux secteurs.

Les nouveaux tarifs des consultations médicales depuis 2017

Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, plusieurs changements importants sont intervenus.

  • Le tarif pour un rendez-vous chez le médecin traitant (généraliste) de secteur 1 est passé à 25 euros pour les adultes et à 30 euros pour les enfants de moins de six ans.
  • Le tarif pour un rendez-vous chez un médecin spécialiste correspondant, celui que l’on consulte après avoir été adressé par son médecin traitant (parcours de soins coordonnés), est passé à 30 euros.
  • De nouveaux tarifs (46 et 60 euros) pour les consultations complexes et très complexes ont été créés. Selon les cas, elles peuvent avoir lieu chez le généraliste ou chez un spécialiste. Le tarif de 46 euros concerne, par exemple, une consultation pour le suivi d’une pathologie chronique (diabète…) ou la prise en charge d’une scoliose. Le tarif de 60 euros est réservé aux consultations très complexes pendant lesquelles le médecin doit annoncer une maladie grave (cancer, Alzheimer…), une malformation…

En revanche, les modalités de remboursement d’une consultation médicale, c’est-à-dire la part prise en charge par l’Assurance-maladie (70%)  et celle par la mutuelle (30%), n’ont pas été modifiées.

Médecin conventionné du secteur 1 : quel remboursement ?

Le secteur 1 comprend les médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent strictement à respecter les tarifs fixés par la convention.

L’assurance-maladie rembourse les consultations médicales et les visites au domicile des patients sur la base de 70% des tarifs conventionnels, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30% restants (ou ticket modérateur) sont éventuellement pris en charge par une complémentaire santé.

Exemple. Le tarif conventionnel de la consultation d’un généraliste en secteur 1 est établi à 25 €. La Sécurité sociale en rembourse 70%, soit 17,50 €, somme dont sera déduite la participation forfaitaire de 1 €. Le montant remboursé s’établit donc à 16,50 €.

Le taux de prise en charge monte à 100% du tarif conventionnel, notamment pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU).

La convention autorise certains dépassements. Ainsi, afin de répondre à une exigence particulière du malade et non liée à un motif médical, le médecin peut facturer un montant supérieur, par exemple si le patient demande une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin. L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins. Le médecin informe le patient qu’il n’est pas remboursé de ce supplément.

A savoir : la consultation d’un médecin homéopathe est prise en charge sur la base des tarifs appliqués aux médecins généralistes.

Médecin conventionné du secteur 2 : quel remboursement ?

Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes et spécialistes conventionnés qui pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Pour lutter contre les abus, une procédure de sanction peut être déclenchée au-delà d’un certain seuil. Les abus peuvent être signalés à l’Ordre des médecins.

L’assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements, et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. Une part plus importante des dépenses reste à la charge du patient.

Les médecins de secteur 2 sont invités par l’Assurance-maladie à adhérer au « contrat d’accès aux soins ». Ils s’engagent alors à ne pas dépasser plus de 100% du tarif de la Sécurité sociale (applicable en secteur 1).

Une pénalisation hors du parcours de soins coordonnés

Les spécialistes du secteur 1 facturent des dépassements lorsque les patients les consultent hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire sans prescription préalable de leur médecin traitant. La mention « hors coordination » figure alors sur la feuille de soins. Le médecin informe le malade du montant du dépassement non remboursé par l’assurance-maladie et lui en explique le motif. Les personnes n’ayant pas déclaré de médecin traitant se trouvent donc hors du parcours de soins coordonnés.

En dehors de ce parcours de soins, le taux de remboursement tombe à 30 % dans le cas général (60% pour les ALD), moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Dans le cadre des contrats dits « responsables », les complémentaires santé ne remboursent pas ce surplus de dépenses.

Cette règle de pénalisation ne s’applique cependant pas lorsque le patient se trouve dans l’obligation de « sortir » du parcours de soins parce qu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle, que son médecin traitant est absent, en cas d’urgence, ou lors de la consultation de certains spécialistes.

L’accès direct à certains praticiens spécialistes est en effet autorisé, par exemple pour certains soins d’ophtalmologie, de gynécologie. Les chirurgiens dentistes peuvent aussi être consultés directement, ainsi que les psychiatres pour toute prise en charge d’un patient entre 16 et 25 ans. Pour ces cas spécifiques d’accès direct, le remboursement est maintenu à 70% du tarif de convention.

Médecin non conventionné : quel remboursement ?

Le médecin non conventionné est celui qui n’a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1 % des généralistes et spécialistes), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d’un tarif dit « d’autorité », qui représente 16 % des honoraires conventionnels des actes techniques. Exemple, pour un médecin généraliste non conventionné, le tarif d’autorité est fixé à 16% de 25 €, soit 4 €.

Les tarifs doivent être affichés en salle d’attente

Tous les professionnels de santé (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, etc.) sont tenus par la loi d’afficher, de manière lisible et visible, dans leur salle d’attente ou à défaut sur leur lieu d’exercice, les honoraires ou fourchettes d’honoraires qu’ils pratiquent. En outre, le praticien doit afficher les tarifs d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées et les conditions de remboursement par l’assurance-maladie. Le non-respect de ces obligations est passible de sanction (amende administrative de 3 000 € au maximum).

La salle d’attente contient aussi des informations sur la permanence des soins : téléphone du médecin et heures auxquelles il peut être joint, téléphone des structures de permanence de soins et d’urgence lorsque le médecin est absent.

Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, il est également possible de consulter le site de l’Assurance-maladie.

A lire aussi : Choisir ou changer de médecin traitant

SHARE

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here